人身意外伤害保险是指被保险人在保险有效期内，因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的意外事故，致使身体受到伤害而残疾或死亡时，保险公司按照保险合同的规定给付保险金的保险。

但现实中，一些事故往往无法查明出险原因，以至于产生理赔纠纷，并对簿公堂。如果说，没有直接的证据能证明一个人的死亡是因为意外或是其他原因，这种情况下，法院又该如何认定是否属于“意外伤害”？意外伤害保险是否应赔偿呢？

我们结合案例了解一下。

基本案情

2016年12月14日，王华（化名）投保了某保险公司的意外险，意外险保额为50万元，保期为10年，刘某（王华家属）为身故保险金受益人。

王华购买该保险时是通过电话销售，投保后，保险公司未向王华交付保险条款。

2017年4月23日，当地公安在水库发现了一具浮尸，在调查后发现是本案的被保险人王华。5月8日，在公安局出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中记载的被保险人王华的死亡原因为：死因不明，排除机械性暴力致死。

事故发生后，刘某作为本保险合同受益人向保险公司提出理赔申请，保险公司于2017年6月16日出具了《理赔决定书》，以被保人王华的死因不明为由，拒绝支付意外伤害保险金50万元。对此，刘某将保险公司诉讼至法院。

法院审理

●    被告保险公司观点

1.    被保险人死亡不符合意外伤害“四要件”。

在保险合同条款里，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。

因此，只有符合保险条款约定的外来的、突发的、非本意的、非疾病的四要件才构成意外险责任范围内的意外伤害，缺少任何一个要件，保险公司将不予赔付。

根据《居民死亡医学证明（推断）书》记载的被保险人死亡原因为：死因不明，排除机械性暴力致死。

该证据不仅不能证明被保险人的真实死因，同时也无法证明被保险人的死亡是属于外来的、突发的、非本意的意外事件。

所以并不能证明被保险人的出险符合保险合同中意外死亡的责任范围。

2.   原告不配合提供证据

原告申请理赔时提交的证据均无法证明被保险人是死于意外事故，保险公司就保险事故的原因积极与原告联系，并下发《尸体检验通知书》.

但是原告拒绝进行尸检，原告不配合进行唯一能核实被保险人死亡原因的尸检导致保险事故的性质、原因等无法核实。

●    法院裁判观点归纳

法院认为本案争议焦点：

"本案王华的死亡是否属于意外伤害致死的保险责任范围。"

1.    本案中，王华的尸体是在水库被发现并且报警打捞上岸的，公安局出具的《医学死亡证明书》虽然不能明确王华的死因，但排除了机械性暴力致死即他杀的可能，王华死在水中按照通常情形理解，一般常人均认为属于意外死亡。关于王华的意外死亡，原告的举证为优势举证①

注释：

优势举证：“当证明某一事实存在或不存在的证据的份量与证明力比反对的证据更具有说服力，或者比反对的证据可靠性更高，由法官采用具有优势的一方当事人所列举的证据认定案件事实。”

2.    结合王华生前的精神状况及死亡地点、环境、出警处置情况分析，可以认定溺水死亡是一个高度可能的大概率事件，符合保险近因原则②。保险公司主张王华的死亡不属于意外伤害致死，应对此不属于保险责任范围的例外情形负有举证责任，但被告保险公司不能证明王华的死亡符合《保险合同》中免责条款的约定。

注释：

近因原则：“是指保险人只有在造成损失的最直接、最有效原因为承保范围内的保险事故时才承担保险责任，对承保范围外的原因引起的损失，不负赔偿责任。”

/图片来源自网络

3.    案涉保险合同系保险公司提供的格式合同，保险公司负有解释说明保险条款的义务。但是被告保险公司没有相关证据证明，已经将保险合同条款在投保之时交付给投保人王华。诉讼中，案涉双方对于如何认定意外事故死亡的程序产生争议，保险公司作为拟约方，负有相应责任。

4.    现行法律并未规定保险合同争议中，对于被保险人死因必须通过尸检的方式，而且保险条款中也未明确约定，所以保险公司主张原告不同意尸检需承担不利后果，属于免除己方证明责任，加重对方义务的行为，没有法律和合同依据。

最终，一审法院判决被告保险公司向原告支付保险理赔金50万元。二审法院维持原判。

案例解析

本案审理的关键在于确认被保险人的死亡是否系意外伤害事故导致。

死亡原因的认定通常会涉及两个方面的问题：

• 首先，在死亡原因并不是显而易见的情况下，如何合理分配诉讼双方的举证责任，将直接决定案件的审理结果如何以及公平是否能在案中得到实现；

• 其次，当双方当事人均无直接有力的证据对待事实加以说明，通常法官会用事实推定的方法，来对案件事实进行判断。

由于事实推定依据的经验法则本身具有局限性和盖然性的特点，并不具有绝对排他的必然性，结论并不具有百分之百的真实性，故应允许双方进行辩驳。

但本案中保险公司并未举出有力证据进行反驳，因此应当认定被保险人王华的死亡原因是意外伤害事故导致。

理赔启示

如不幸发生意外事故，申请意外险理赔时，应注意以下事项：

1.    出险后要及时报案

  这是保证理财能够顺序进行的第一步。出现意外时，要及时拨通保险公司的报案电话，说明事故发生的过程，留下联系方式。以便保险公司能够及时派人到现场进行勘察，确定事故的真实性，否则延时报案可能会带来不必要的麻烦。

2.    要了解理赔范围

 意外险的理赔范围一般包括因意外伤害导致的被保险人死亡、伤残、入院医疗三类情形。保险公司会根据合同规定给付相应的保险金。但并不是所有的人身伤害都能获得赔偿，对于非意外事故导致的伤害则不再理赔范围内。

3.    保留理赔材料

 在进行索赔时，保险公司通常会按照意外事故的真实情况，要求投保人提供相应理赔材料，用以核定保险责任和赔偿金额。因此投保人应保存好相关凭证，预防因材料不齐而被少赔或拒赔。