病历是个人健康情况的重要凭证。

对于有购买保险的人来说，这是拿到理赔非常非常非常重要的依据，也是有法律效力的。

病历写得有问题，可能60万理赔款就飞了……

【案例编号】[2021]粤民申3929号

（具体判决文书在《中国裁判文书网》可以查到）

【投保时间】2017年7月1日，凌女士投保前海人寿福寿保，保额60万，等待期90天

【出险时间】2018年7月，确诊乳腺癌并申请理赔

【案情简述】凌女士在2018年就诊时自述病情“发现乳腺肿物两年余”。

且保险公司调查发现，凌女士在2016年11月18日进行了“乳腺肿物”检查，认为在投保前违反如实告知原则，拒赔。

凌女士起诉了保险公司。一审保险公司败诉，保险公司上诉，二审依然败诉，申请再审被驳回。

【案情分析】投保2年内出险的案件是保险公司重点调查的对象。

被保险人在自述病情中提到“发现肿物两年余”，自述的异常时间刚好在投保前。

保险公司在诉讼过程中，提交了凌女士就诊医院的电脑截屏照片，主张可以证明她于2016年11月18日已被诊断出乳腺肿物。

但法院认为，

①截屏照片仅表明进行了“乳腺肿物”检查；

②医院的病历档案没有该次检查诊断出患有乳腺疾病的记载；

③病人自述不能作为其患有乳腺肿物的依据。

因此，判定保险公司败诉。

【理赔启示】该案件的重点在于能否找到在投保前患有“乳腺疾病”的证据，同时病人的自述是不足以作为拒赔的充分证据。

但病人的自述很重要，轻则延长理赔时间，重则影响理赔结果。

现实中有很多拒赔案例是由于病历引起的。

病历是保险理赔的重要依据，如果去医院就诊一定要避免以下事项：

1.  不夸大病情

很多人就医的时候，会夸大病情，特别会夸大发作的时间、频率，来引起医生的注意。

这些夸大陈述不仅会影响医生的判断，而且会为保险投保、理赔“埋坑”。

2. 不做自我诊断

在就医前，很多人会根据症状上网搜索，并进行自我诊断。

胸口疼，跟医生说是心绞痛。孩子长得暂时达不到平均身高，说是发育迟缓。

3. 不确定的问题不随便回答

就诊时，医生常会问，有这种情况多久了？这是在询问既往病史。

如果不确定就不要随便给出答案，千万不要给出想象或者不确定的回答。

如一位腰间盘突出患者去就诊，医生问以前有无类似的情况。

结果他回了句，四五年前腰部有酸胀过，结果病历被写成“五年前有相关病史”。

但可能五年前，只是因为劳累或者运动过度造成普通的腰酸背痛。

4. 非必要就别出现以下字眼

先天性、遗传性、旧病复发、几年前……

前两者是免责条款内，后面容易成为既往症。

不确定就别说、别写。

1. 选择合适的医院

选择二级及以上的公立医院就诊。避免私立、民营医院和卫生所等。

常见的健康保险都对就诊医院有类似的要求。

2. 如实陈述症状

如实陈述症状，特别不要将自己想象的诊断、主观幻想陈述给医生，也不要夸大病情。

更不要将症状发生时间记错在购买保险之前。

我们不是医生，诊断留给医生去做，我们如实陈述症状就行，别给自己加戏。

特别提醒的是，意外险是赔付意外导致的门诊或者住院的。

要满足“外来的、突发的、非本意的、非疾病”的条件。

就医时，要将意外时间、原因以及情形描述给医生，并记录在病历中，方便意外险理赔。

像中暑、头晕、高血压等自身疾病引起的受伤，这些都不属于意外。

3. 请求医生打印病历，并检查病历

目前很多医院采用电子病历，而且部分医院也不主动给病人出示病历。

这时候要请医生打印病历，并仔细检查病历是否符合自身情况。

随着电子病历的流行，很多医生为了节省时间，会复制其他病人或者是之前就诊的病历，并在上面进行修改。

可能有不符合你健康情况的描述出现在你的病历上，一旦发现马上修改。

病历一旦归档，一来时间长记不清，二来修改流程非常繁琐、难度很大。

笙爸有多次病历被写错的经历，有兴趣可以看文末的扩展阅读。

4. 保留好所有的资料

病历是健康情况的记录，一定要妥善保留，有时候记忆并不可靠。

也不要因为迷信或其他原因，销毁扔掉病历。

如果需要医疗报销，最好在医院打印好病历、发票、费用清单以及检查结果（如果有）。

笙爸最怕的是，

有的人，买保险问健康情况，就说，我身体特别健康，什么都好；

结果一到看病时，一股脑有的无的说很多。

买的保险用不到最好，

但不要用到时，让病历成为理赔的绊脚石。

案例虽通过诉讼拿回理赔，但过程很是艰辛。

在这里我也提醒大家，如果怀疑出险或者其他事项，请及时联系我。

我们提前沟通好细节，让理赔更加顺畅。