今天来从下面3个方面讲讲医疗险不赔的情况以及我们要注意的地方：

1、这也不赔，那也不赔？

2、这些情况，都不赔！

3、买医疗险时要注意哪些方面？

这也不赔，那也不赔？

医疗险的保障范围比较广，不分病种，疾病或意外导致的合理的医疗费用都可以报销。出险概率较大，理赔案件较多，所以拒赔的案件也多。

但“XX保拒赔了”，“XX医疗拒赔了”这种负面新闻传递速度特别快，让我们总感觉保险公司这也不赔，那也不赔。

保险公司表示自己也很无辜，从2018年理赔率来看，平均理赔率超过97%，有的保险公司还达到了99%以上，被拒的实属少数。

但好事不出门，坏事传千里，这少数往往会被放大，以为保险公司这也不赔，那也不赔，却很少人会去关心被拒赔真正的原因。

拒赔主要是由既往症、不了解保障内容以及不了解免除责任等原因导致。

其实保险的本质就是一纸合同，赔不赔、怎么赔、赔多少，其实在合同条款里都写好了，我们今天来看看医疗险哪些情况不赔

医疗险中不赔的几种情况

保险合同中都有免责条款，对于故意自伤这些情况就不特别指出了，来看看我们不常注意又常遇到几大问题。

（1）既往症不赔

案例：杨先生是一名程序员，长期熬夜加班，饮食习惯非常不规律，经常不吃早餐，久而久之，检查出了慢性胃炎；其妻子为他上了一份保险，没看健康告知；一次杨先生疼的受不了前去医院治疗，治疗结束后向保险公司申请理赔，保险公司以杨先生有既往症，拒绝理赔。

解读：既往症一般是指我们投保前已患已知的疾病或症状，医疗险条款中对既往症的定义，有3个判断标准：

一是已患疾病需要长期治疗未间断；

二是治疗后未完全治愈有间断用药的情况，

三是虽然没有医生的诊断，但症状非常明显并持续存在，以我们的常识是能知道的。

▲某医疗险部分条款

杨先生的慢性胃炎，是属于已知并持续的情况，涉及到了既往症，无法获得理赔；

不赔是合理的，毕竟普通医疗险也就几百元，如果我们都有病了再投保，保险公司迟早要亏空而无法正常运营，保险公司只保未知的风险。

当然，在投保前，那些已经治愈，或影响不大的疾病，比如急性胃炎、急性肺炎等，即使投保时未告知也是不会被视为既往症的，这些疾病不用担心。

投保时你主动告知的疾病，保险公司审核的结果是正常承保，若是出险也是会理赔的。

投保前一定要特别注意看健康告知哦，不能给理赔纠纷埋下种子哦。

（2）等待期内出险不赔

案例：小小妈妈给小小上了一份小额医疗险，等待期是60天，但小小在购买保险后的第46天时因拉肚子脱水住院了，出院后，申请理赔，保险公司以未过等待期拒赔。

解读：等待期是指我们在投保健康保险后，合同生效后的一段时间发生内出险，保险公司是不需要承担赔付责任的。这是为了防止我们发现自己不舒服后先买份保险再去医院治疗进行理赔。

这个案例中宝宝的医疗险等待期是60天，小小是在合同生效后第46天出险，没有超过医疗险里约定的60天等待期的，所以不赔。

普通医疗险的等待期一般为30天、60天或90天，由于小额理赔案件特别多，等待期为60天或90天居多，等待期当然是越短越好哦。

如果因意外导致的医疗事故，不受等待期限制，合同生效后出险是可直接申请理赔的。

（3）免赔额内不赔

案例：杨女士为自己购买了一份百万医疗，免赔额1万，有一天腹疼，去医院检查是阑尾发炎，听医生的建议做了阑尾切除手术，花了7000元，向保险公司申请理赔，以未超过免赔额无法理赔。

解读：免赔额是保险公司为理赔设置了一定门槛，在这个门槛以内，需要我们自己承担费用，超过这个门槛的部分保险公司才对其进行理赔。

免赔额分为绝对免赔额和相对免赔额，免赔额是指超过免赔额的剩余部分可赔付，相对免赔额是超过免赔的额度后连带免赔额一起都可赔付；健康险中免赔额一般是绝对免赔额。

免赔额是不是越低越好呢？其实免赔额是一个双赢的政策，设置一定的免赔额，可以消除很多小额理赔，降低保险公司的经营成本，同时被保人需要缴纳的保费也会少一些，比如小额医疗险和百万医疗险的区别，保费差不多，保额相差很大。

（4）牙齿相关不赔

案例：小韩宝宝在幼儿园比较调皮，一天小韩跑快了摔到了地上，将门牙磕断了，小韩妈妈觉得没门牙不好看，担心影响孩子的自信，补了一颗牙，向保险公司申请理赔，以补牙在整形美容范畴拒赔。

解读：普通医疗中，如果是意外导致的损伤在牙科治疗的费用可以报销，但补牙、修牙属于医学美容的范畴，一颗牙齿少则几百元高达几万，溢价很高，所以写进了免责范围，不赔。

（3）免赔额内不赔 案例：杨女士姐为自己购买了一份百万医疗，免赔额1万，有一天腹疼，去医院检查是阑尾发炎，听医生的建议做了阑尾切除手术，花了7000元，向保险公司申请理赔，以未超过免赔额无法理赔。

解读：免赔额是保险公司为理赔设置了一定门槛，在这个门槛以内，需要我们自己承担费用，超过这个门槛的部分保险公司才对其进行理赔。

免赔额分为绝对免赔额和相对免赔额，免赔额是指超过免赔额的剩余部分可赔付，相对免赔额是超过免赔的额度后连带免赔额一起都可赔付；健康险中免赔额一般是绝对免赔额。

免赔额是不是越低越好呢？其实免赔额是一个双赢的政策，设置一定的免赔额，可以消除很多小额理赔，降低保险公司的经营成本，同时被保人需要缴纳的保费也会少一些，比如小额医疗险和百万医疗险的区别，保费差不多，保额相差很大。

（4）牙齿相关不赔

案例：小韩宝宝在幼儿园比较调皮，一天小韩跑快了摔到了地上，将门牙磕断了，小韩妈妈觉得没门牙不好看，担心影响孩子的自信，补了一颗牙，向保险公司申请理赔，以补牙在整形美容范畴拒赔。

解读：普通医疗中，如果是意外导致的损伤在牙科治疗的费用可以报销，但补牙、修牙属于医学美容的范畴，一颗牙齿少则几百元高达几万，溢价很高，所以写进了免责范围，不赔。

▲某医疗险部分免责条款

根据上方的条款，可以看到生育也是无法报销的，生育非意外非疾病又是高频率的，而怀孕期间比一般人的风险要高，因此在医疗险生育过程中相关费都是不报销的。

对于牙齿相关的保障可以选择专门的牙齿保险，另外在高端医疗险里可以附加牙齿保险，但性价比普遍不高，可能加了一千多附加费，才获得2000元的牙齿治疗费。

（5）生育相关不赔

案例：小丽怀孕后，一直很盼望宝宝能健康出生，在怀孕低35周时，频繁宫缩，医生建议住院保胎，最后母子平安；出院后，向保险公司申请了报销医疗费用，结果被拒。

解读：医疗险一般保疾病和意外的风险，生孩子既不属于疾病也不属于意外，而且是可控行为，一般商业保险都不报销相关费用，通常都会写入免责条款中，如下：

（以上就是今天分享的内容）

        看完这篇文章也不用担心，对于合理且必须的费用，医疗险一般都能报销。成人优先选择百万医疗，孩子优先选择小额医疗，做到全面报销可以选择小额医疗搭百万医疗。

 

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温馨提示：投资有风险，选择需谨慎。