保险公司如何确认我的病情是否符合赔付条件?
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保险公司如何确认我的病情是否符合赔付条件?

叩富问财 浏览:597 人 分享分享

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您好,保险公司理赔条件应根据保险合同约定和相关法律法规确定,理赔条件必须符合法律规定并具有合理性、合法性。如果保险公司认定的理赔条件与合同约定或者法律规定不符,或者明显不合理、不合法,被保险人可以拒绝接受或者申请仲裁、诉讼进行维权。


理赔流程具体如下:

无论是线上还是线下,无论是大公司还是小公司,理赔流程都是一样的。

第一步:被保险人确认符合理赔条件

在出险后大家肯定是要先自己判断一下,是否符合所购买产品的理赔情况。

比如你买了意外险,那你因为生病住院,肯定不能找意外险赔。

你被车撞了,肯定不能找重疾险赔。

还有如果是患了重大疾病,先确认自己所患疾病,是否在保单的保障范围内。

如果大概确认过是在保障范围内的,就可以报案了。

第二步:打电话报案

打电话报案是最简单快捷、效率最高的报案方式。

电话里能够快速叙述案情,沟通起来比较方便明了。

现在有些保险公司会有一些业务可以直接用app完成,包括报案、提交资料、理赔等等。

如果案件比较简单,或者像是责任明确的车险案件,用app也能够比较便捷的报案。

第三步:提交理赔资料

在打电话报案的时候,客服一般会告诉我们需要准备哪些材料。

我们按照客服的指导准备好材料,邮寄或到网点提交就可以了。

如果是app上操作,根据app上的要求准备好材料,拍照上传就可以了。

理赔材料一般有:

1. 理赔申请书

2. 被保险人身份证明

3. 被保险人银行卡

意外险:需要提供意外伤害证明;如果造成伤残,要提供伤残等级证明;

医疗险:要提供门急诊病例、完整的住院病历、住院发票及汇总费用;

重疾险:诊断证明、相关的检查报告单;

寿险:被保险人的死亡证明。

第四步:保险公司审核

像医疗险、重疾险这类理赔金额较大的,保险公司会比较谨慎。

会调查病人是否有既往病史,投保时是否做了如实告知。

根据检查报告和病例来判断是否满足合同的理赔要求。

如果是意外险的话,保险公司会判断是否符合“意外事故”的定义了伤残等级是否达到标准。

寿险的话要审核被保人的死因,是否属于免责范围。

车险在报案后,如果情况比较复杂,或车辆受损比较严重,保险公司会安排定损人员到现场勘验。

第五步:审核通过,支付理赔款/审核未通过,告知拒赔结果及原因

无论是通过审核正常理赔,还是没通过审核拒赔,保险公司都要在规定时限内处理。


保险是合理规避风险的最好办法,不少有风险意识的消费者都会选择一份不错的保险来规避未来可能发生的危险,那保险产品众多,每个家庭的条件又各不相同,到底该如何正确地购买保险?
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发布于2023-7-7 16:35 北京

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