时不时的就会听到「重疾险的疾病定义很严苛，很难理赔，都是“坑”」这样的话，今天我们就来展开讨论一下重疾险的疾病定义和理赔条件。

我们先从重疾险的起源来了解一下重疾险的作用。

【1.重疾险的起源】

重疾险是在1983年由一位心脏外科医生发明的，这位医生叫巴纳德，医术高明，很多找他做过心脏移植手术的病人都可以存活很久。有一天，有一位30多岁的女病人找到他做手术，手术也很成功，只要静养2年，她还可以存活很多年。可是，2年后，这位病人再次找到巴纳德医生，已经面容憔悴，生命垂危。原来这位女病人是个单身妈妈，有两个孩子需要抚养，她得拼命上班挣钱来养活孩子，根本不可能休养。2个月后这个病人死了。

这件事情对巴纳德医生触动很大，他发现，虽然他医术好，可以救活病人的生命，但却解决不了病人因为缺钱而放弃康复的问题。

所以他联合保险公司设计了重疾险，在病人确诊重大疾病的时候，可以获得一笔保险金，维持家庭的正常生活，才可以让病人好好康复，不必要为了维持生计而工作。初衷是用来弥补重疾康复不能工作期间的收入损失以及重疾康复的费用。

【2.重疾险的疾病定义】

所以重疾险，顾名思义，它不是很轻的疾病，一般都需要长期的治疗、康复休养，不是说住个院，做个小手术，出院了就马上好的疾病，所以我们要对重疾险的疾病定义要有个正确的心理预期。

【3. 那么什么样的疾病才能达到理赔呢？】

1995年重疾险进入到中国大陆。刚开始的时候，只有恶性肿瘤、心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术等几个病种，在2000年左右发展到10种。可是各家保险公司在产品定义和理赔标准上并没有统一的标准。有些公司的理赔条款过于苛刻，或者不符合医学的发展，引起了监管层的注意，所以在2006年，保监会委托中国保险行业协会联合中国医师协会对重大疾病的定义做了全行业的规范，出台了《重大疾病保险疾病定义使用规范》。

这个规范规定了25种重大疾病的定义和赔付标准，并且要求前面6种疾病是必保的。简而言之，只要是重疾险，一定要包含这6种疾病，其他19种可选择使用，并且要求这25种疾病的定义和赔付标准都要统一按规范标准。

这个规范是联合是医师协会统一制定的，确保在医学上是科学合理的。这个规范的出台也不是让保险公司不赔或少赔，恰恰相反，是为了公平合理，保护投保人利益。

那么随着市场的竞争，市面上疾病的种类从10种扩张到20种、50种甚至100多种；也开始有了轻度疾病的赔付责任（当然轻度疾病也不是很轻的疾病，可以理解为重疾的早期状态或早期表现），涵盖的疾病范围也越来越广。

但无论疾病种类怎么增加，从理赔数据来看，重疾里面必赔的6种疾病占了理赔总数的92%以上，统一定义的25种疾病更占了理赔总数的96%以上。

我们还可以看看银保监每年公布的理赔报告。据2022年的数据显示，我国保险业赔付共计1.5万亿元，大多数保司的重疾险的理赔金额占到了50%以上，获赔率也都在98%以上，并不是赔不到的状态。

重疾险不能解决所有的疾病赔付问题，但也不是所谓的坑，每个险种都有它的作用边界，产品的设计也是建立在科学精算的基础之上的。假设把理赔条件设得很宽，那势必会影响产品的保障成本。还是拿上面这个糖尿病的案例说，全国14亿人口就有1亿的糖尿病患者，这么高的发生率，如果只要诊断为糖尿病就赔付，试想这个保费得多高。

【4. 作为专业从业人员，我们可以怎么做？】

客观阐释重疾险的作用是什么，保障什么，让客户建立对重疾险赔付的合理预期，避免销售误导；

对于疾病风险，我们建议客户把重疾险和医疗险一起配置好，把保障做得更全面。重疾险负责发生重大疾病时赔付一笔钱，用于弥补康复期的收入损失。而医疗险负责生病住院期间的费用报销，对病种没有限制，但只适用于住院期间产生的医疗费用报销；

疑似重大疾病，协助客户理赔。提醒客户达到什么样的条件会触发理赔，需要保留哪些有效单据，做好陪伴、指引和服务的工作。

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发布于2024-2-26 08:44 北京