分享
注册
1分钟入驻>
+微信
首发回答
穗岁康是经广州市政府同意、市医保局指导的普惠型商业补充健康保险，其理赔条件如下：
适用人群范围
适用人群包括本市社会医疗保险参保人员（含省、市、区三级直属医保），以及已参加外地医保的本市户籍人员、持有《广东省居住证》满 1 年的人员等，不限户籍、年龄、既往症。
保障范围及理赔要求
- 待遇一：在定点医院进行住院和门诊特定病种治疗，发生的“三个目录”中经基本医保报销后个人自付费用，年度免赔额 1.6 万元，报销 80%，年度保额 100 万元。本项待遇涵盖“三个目录”中所有的药品费用、检验检查费用、治疗费用和材料费用。
- 待遇二：在定点医院进行住院治疗，确因病情需要使用的“三个目录”外的合规药品费用和检验检查费用，年度免赔额 1.6 万元，报销 70%，年度保额 100 万元。本项待遇仅包含“三个目录”外自费的药品费用和检验检查费用，不包括治疗费用和材料费用。
- 待遇三：在定点医院进行普通门诊和门诊特定病种治疗，确因病情需要使用的“三个目录”外的合规药品费用，属于国家谈判药品的年度免赔额 1.6 万元，报销 60%；属于其他药品的，年度免赔额 4.5 万元，报销 50%。本项待遇年度保额 30 万元，仅包括“三个目录”外自费的药品费用。
- 待遇四：针对 18 岁以下 1 型糖尿病儿童、严重精神障碍患者、见义勇为人员、符合 5 种癌症筛查条件等特殊人群，本项待遇年度保额超过 10 万元。
免赔额说明
“穗岁康”各项待遇的免赔额是分开计算的，但免赔额可以年度累计。参保人每次住院符合“穗岁康”报销范围的费用在一个年度内可以累计计算，一旦达到对应待遇的免赔额即可获得理赔。
理赔方式
- “一站式”理赔：广州市职工医保、居民医保、市直医保、区直医保等发生的符合条件的医疗费用，可通过国家医保信息平台直接结算的，在定点医院办理出院或者门诊结算时，属于“穗岁康”报销的费用可与医保同步实现“一站式”结算，系统会自动在后台计算“穗岁康”可报销的费用并直接减免，无需参保人办理其他手续。“穗岁康”各项待遇年度累计的金额及本次报销金额可以在《广州市社会医疗保险费用结算单》中查询。
- 零星报销理赔：对于非本市医保参保人等发生的符合条件的医疗费用，不能通过国家医保信息平台直接结算的，可以通过零星报销的方式按规定享受“穗岁康”待遇。市民可以进入“穗岁康”微信公众号中的理赔细则详细了解。为方便参保人办理零星报销理赔，可通过“穗岁康”微信公众号或承保公司公众号上传病历资料、发票清单等，经审核结算后，属于“穗岁康”支付的费用将直接拨付到参保人指定的银行账户。
“穗岁康”共保体还开通多种咨询途径，包括 24 小时客服热线：中国人寿 95519，平安养老 95511 - 6，人保财险 95518，太平洋寿险 95500，“穗岁康”智能应答客服 020 - 62355700；工作日（9:00 - 12:00，14:00 - 17:30）服务热线：400 - 830 - 8843。此外参保人还可就近选择前往四家保险公司 138 个服务网点进行咨询。
适用人群范围
适用人群包括本市社会医疗保险参保人员（含省、市、区三级直属医保），以及已参加外地医保的本市户籍人员、持有《广东省居住证》满 1 年的人员等，不限户籍、年龄、既往症。
保障范围及理赔要求
- 待遇一：在定点医院进行住院和门诊特定病种治疗，发生的“三个目录”中经基本医保报销后个人自付费用，年度免赔额 1.6 万元，报销 80%，年度保额 100 万元。本项待遇涵盖“三个目录”中所有的药品费用、检验检查费用、治疗费用和材料费用。
- 待遇二：在定点医院进行住院治疗，确因病情需要使用的“三个目录”外的合规药品费用和检验检查费用，年度免赔额 1.6 万元，报销 70%，年度保额 100 万元。本项待遇仅包含“三个目录”外自费的药品费用和检验检查费用，不包括治疗费用和材料费用。
- 待遇三：在定点医院进行普通门诊和门诊特定病种治疗，确因病情需要使用的“三个目录”外的合规药品费用，属于国家谈判药品的年度免赔额 1.6 万元，报销 60%；属于其他药品的，年度免赔额 4.5 万元，报销 50%。本项待遇年度保额 30 万元，仅包括“三个目录”外自费的药品费用。
- 待遇四：针对 18 岁以下 1 型糖尿病儿童、严重精神障碍患者、见义勇为人员、符合 5 种癌症筛查条件等特殊人群，本项待遇年度保额超过 10 万元。
免赔额说明
“穗岁康”各项待遇的免赔额是分开计算的，但免赔额可以年度累计。参保人每次住院符合“穗岁康”报销范围的费用在一个年度内可以累计计算，一旦达到对应待遇的免赔额即可获得理赔。
理赔方式
- “一站式”理赔：广州市职工医保、居民医保、市直医保、区直医保等发生的符合条件的医疗费用，可通过国家医保信息平台直接结算的，在定点医院办理出院或者门诊结算时，属于“穗岁康”报销的费用可与医保同步实现“一站式”结算，系统会自动在后台计算“穗岁康”可报销的费用并直接减免，无需参保人办理其他手续。“穗岁康”各项待遇年度累计的金额及本次报销金额可以在《广州市社会医疗保险费用结算单》中查询。
- 零星报销理赔：对于非本市医保参保人等发生的符合条件的医疗费用，不能通过国家医保信息平台直接结算的，可以通过零星报销的方式按规定享受“穗岁康”待遇。市民可以进入“穗岁康”微信公众号中的理赔细则详细了解。为方便参保人办理零星报销理赔，可通过“穗岁康”微信公众号或承保公司公众号上传病历资料、发票清单等，经审核结算后，属于“穗岁康”支付的费用将直接拨付到参保人指定的银行账户。
“穗岁康”共保体还开通多种咨询途径，包括 24 小时客服热线：中国人寿 95519，平安养老 95511 - 6，人保财险 95518，太平洋寿险 95500，“穗岁康”智能应答客服 020 - 62355700；工作日（9:00 - 12:00，14:00 - 17:30）服务热线：400 - 830 - 8843。此外参保人还可就近选择前往四家保险公司 138 个服务网点进行咨询。
发布于2026-3-14 16:40
当前我在线
直接联系我
秒答
关注
分享
追问
踩 
举报
13543
咨询
13811319673 
