大部分拒赔原因，广泛存在于各个险种，比如未如实告知、等待期内出险等。

但是也有一些拒赔原因，是医疗险独有的，比如既往症不赔。

其实医疗险的“既往症”，一直是很多人的知识盲区。九尾君就认识不少朋友，因为“既往症除外”，被保险公司拒赔。

那么，既往症到底应该如何界定，什么情况下保险公司会赔付，什么情况下又不赔呢？

一、什么是既往症？

目前市场上的百万医疗，几乎每一款都有“既往症免责”的规定。

既往症的官方定义是，被保人在投保之前已确诊的疾病或症状。

但是“投保前已有的疾病”，是一种相对模糊的描述，所以医疗险的条款通常会对既往症的定义进行详细注释。

既往症的具体定义，通常有以下几种解释：

• 医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

是指已经被确诊，并且需要长期服药或接受其他治疗的疾病，通常是一些慢性疾病，如糖尿病、高血压、哮喘、乙型肝炎等。

• 医生已有明确诊断， 治疗后症状未完全消失，有间断治疗情况；

是指已经被确诊，但是并未根治，仍留有症状或存在复发风险，如癫痫、痛风等。

• 未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓

是指虽然没有确诊，但容易引起普通人注意，且长期存在的症状，如长期颈椎疼痛、反复头痛、便血等。

• 医生已有明确诊断，但未接受任何治疗

是指医生已有明确诊断，但是患者因为疏忽大意没有接受治疗的疾病，或者是一些没有治疗迫切性的疾病，如普通的甲状腺、乳腺结节，轻微的痔疮等。

• 医生已有明确诊断，且达到临床缓解或临床治愈标准的恶性肿瘤

主要是一些预后良好，复发概率较低的癌症，如甲状腺癌，早期乳腺癌等。

前三条属于医疗险的基础免责条款，也是目前市面上大部分产品的既往症定义，比如超越保、尊享e生2020、医保无忧、乐享一生等。

当然，也有个别产品的既往症定义更加严苛，如好医保·长期医疗，就是以上五条全占。

既往症的概念看起来几乎无所不包，但我们也不必草木皆兵。

已经完全治愈，且不会复发的疾病，可以明确不属于既往症，比如感冒发烧、普通肺炎、尿路感染、急性肠胃炎等急性或短期的疾病，都不属于既往症的范畴。

二、担心既往症被拒赔，怎么办？

既往症的范围非常广，确实也有一些地方尚存争议。比如不少朋友可能会担心：以前有一些小问题，后面发展成更严重的疾病，医疗险赔不赔呢？

举个例子，投保前患有乳腺结节，后面得了乳腺癌赔不赔？投保前有脂肪肝，后面变成了肝癌，又赔不赔？

像上面这种由小问题发展成的大毛病，医疗险是否能赔，要分两种情况讨论。

• 第一，既往症在健康告知的询问范围内。

如果健康告知问到了既往症，我们是不能直接投保的，需要进行核保。

以下是几种常见的核保情况：

医疗险的核保，以标体承保、除外承保以及拒保最常见。

如果核保结论是标体承保，那么由该疾病导致的严重疾病，不属于既往症，可以正常理赔。

例如，患有乳腺结节1级，核保后标体通过。后面得了乳腺原位癌、乳腺癌，都可以获赔。

如果是除外承保，核保结论通常会写明除外承保的范围，比如乳腺结节核保，比较常见的承保结论如下：

可以承保，但是由乳腺疾病引起的保险事故，不在责任范围内。这种情况下，乳腺癌在内的所有乳腺疾病，都不赔。

如果被拒保，就只能换一款产品投保了。

所以健康告知直接涉及既往症的问询，能不能赔，结论还是非常明确的。

• 比较复杂的情况是，既往症不在健康告知的范围内。

由于不涉及产品的健康告知，我们其实可以直接投保。

但是这种情况下，既往症的界定就会显得比较模糊。

比如原版的好医保，健康告知没有问及结节，患有甲状腺结节，可以直接投保。

然而网上就爆出过好医保的拒赔事件，小刚（化名）罹患甲状腺癌，竟然被人保以“甲状腺结节既往症”为由拒赔了。

如果甲状腺结节属于甲状腺癌的既往症，按照同样的逻辑，胃炎是不是也能认定为胃癌的既往症？脂肪肝也可以认定为肝癌的既往症？

如此一来，宽松的健康告知岂不是成了收罗带病体的诱饵，而后再延伸“既往症”的范围来恶意拒赔。

所以，应当根据是否为同一病种，来严格界定是否属于既往症。

以好医保的这起拒赔事件为例，被保人有甲状腺结节，那之后做了甲状腺结节切除手术，属于结节的治疗方式，属于既往症范畴，不应当赔付；但如果得了甲状腺癌，相关治疗费就得赔，因为甲状腺癌和甲状腺结节并不是同种疾病，自然也就没有既往症一说。

同理，如果得了脂肪肝，那么治疗脂肪肝的相关费用，不予报销，但是因肝癌导致的相关医疗费，应当赔付。

按照这样的理解，逻辑上才是合情合理的。

最后，既往症确实是医疗险中比较难的一个知识点，也是容易引起纠纷的一个漏洞。目前，已经有一些产品在完善相关条款了，相信未来会逐步推进。

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