讲三个拒赔的案子。

2017年下半年，因为经济原因，陈女士压力陡增。

根据医院开具的诊断，2018年4月，陈女士一度出现睡眠差、手脚麻木，情绪低落，后来在医院诊断为抑郁状态。

2019年12月，陈女士加入了相互宝

2020年12月，陈女士不幸被确诊为浸润性腺癌。

本来以为会从相互宝这边拿到30万的理赔款，没想到相互宝以“精神病未告知”拒赔。

相互宝告诉陈女士，除非你能证明抑郁症不属于精神病。

陈女士表示　“这个理由我真的太难接受了，我也去问过当年诊断的医生，他告诉我当时绝对不是精神病。”

“我只是有抑郁症状，也不是抑郁症，这只能算心理疾病。心理疾病与精神疾病在病因、临床表现、治疗预后都是有区别的。”

根据相互宝加入的健康告知第2条e项显示，精神病列入问询范围。

那么抑郁症到底是否属于精神疾病范畴？

我查询了相关资料，大部分的答案都是列明为精神疾病

但也有观点认为，抑郁症是一种心理障碍疾病，而精神疾病则是一种主要以精神为主要表现形式的精神病发病类型，抑郁症并不属于精神疾病。

因此，我们可以理解从广义上来讲，抑郁症属于精神疾病，但是狭义上来讲，会有争议。

因此，根据保险法第十六条规定：

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

从公开的媒体报道资料来看，陈女士出险时合同成立不满2年；

相互宝是否在知道有接触事由之日起在30天内行驶了合同解除权，这个我们没用看到相关信息。

大体上来讲，相互宝拒赔理由也很明确，即陈女士事前患有抑郁症涉及健康告知事项而未如实告知。

我认为，相互宝拒赔有理，但是陈女士也有希望拿到赔款的。

根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释》（二）第六条规定：

投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持，但该概括性条款有具体内容的除外。

显然精神病属于概括性询问，人民法院可以不支持

第二个案子

去年9月份，长沙的陈女士在业务员的再三游说下，投保了一款医疗险。

今年6月份，陈女士因为身体不适前往医院检查，结果被告知身患子宫内膜癌。

陈女士表示，因治疗急需用钱，出院后，当他们拿着资料前往太平洋保险公司时，却被告知，要想理赔，必须先解除合同。

陈女士老公在接受媒体采访的时候，还说在她老婆确诊癌症的时候，还安慰说幸亏买了保险，保险还是有用，因为突发事情，肯定会有理赔。

他们找到了当地的分支机构。

分支机构的人告诉她说核赔调查员去医院查询，发现陈女士有相关既往病史，准确说，在2006年6月份曾经确诊过子宫肌瘤

但感到奇怪的是，当时投保的时候，业务只询问是否5年内有住院史、手术史，化疗史、高血压、糖尿病，陈女士按照业务员问询的都回答了。

这15年前的子宫肌瘤，怎么就成了要解除合同的理由呢？

看到视频里面陈女士在哭诉，“6月8日入住的省肿瘤医院，现在是8月11日，还没拿到一分钱，一去找他们赔，就没一个负责人来对接”。

看起来，真的令人同情。

不过很遗憾的是，子宫肌瘤应该是触及到了健康告知内容。

根据保险法第16条，子宫肌瘤，应该要告知的。

我们通常在处理子宫肌瘤的客户，一般要看近半年超声，肌瘤最大直径是否超过5厘米，且边界是否清晰，是否贫血以及贫血程度来决定是否承保，如何承保。

虽然陈女士子宫肌瘤是15年前，但一般针对这样的问题，是不设询问期限的，只要曾经有过，就要告知。

遗憾的是，当初陈女士投保，业务员估计是开小差去了，未尽心尽责。

第三个案子

这是我的一个身边朋友的案子，前几天跟我说，家里长辈做了冠状动脉搭桥手术，在给长辈申请理赔的时候，却被拒了。

我说怎么回事，她说拒赔理由是查出患者投保前有冠心病史。

更令人不解的是，如果保司以投保前有冠心病史为由拒赔，按照谁主张谁举证的原则，保司应该举证。

可是当她向保司要求提供相关证据时，保司却以保护病人隐私为由拒绝了。

而且说如果有异议，请上法院。

这把我这位朋友给气的半死，且不说赔不赔，就这态度谁也受不了。

朋友得出一个我认为是错误的结论：

“小公司的保险还是有风险的，理赔太难，如果这次不给赔，我们家的4份医疗险全部退掉，改买其他家的。”

首先，保司要承担患者冠心病史举证责任；

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第六条第一款规定:

“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。”

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条也有类似规定：

当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”。

其次，倘若真的有证据显示患者（被保险人）投保前有冠心病史，那么保司拒赔也是合理合规的。

因为根据保险法第十六条，投保人应当承担如实告知义务。

至于保司的不当态度，我询问朋友是在哪里投保的，可以寻求渠道或者经纪人、代理人的帮助。

朋友说，保司官方渠道投保的。

哐啷，我心气突然碎了一地。

再此，我也再三跟大家强调下，保险和其他消费商品不同，官网是最差且最不受待见的投保渠道。

因为保司认为这属于保司品牌或者产品宣传带来的自然客户，说白了，属于孤儿保单，出险了，“爹妈”不管。

因此，即使我们看好哪一款产品，也要寻求专业的投保机构去投保。

今天分享了三个拒赔案子，有大公司，也有小公司，也有网络互助。

赔或者不赔？

真的跟保险公司大小、线上买的还是线下投的、分支机构在不在你家门口，一点关系都没有。

90%的拒赔都是未如实告知。

剩下10%都是未达到理赔条件。

其他没了。

文章来源：有态度的精蒜湿