你的重疾险是确诊即赔吗?
发布时间:2020-12-11 18:22阅读:583
相较于报销型的险种,给付型的重疾险有一个很大的优势,就是确诊即赔。
只要达到保险条款所约定的重大疾病状态,保险公司就会理赔,这笔钱,可以用于后续治疗,也可以用作日常开支,随你支配。
不像医疗险,只能先自费治疗后报销,局限很大。
但是大部分没有医学背景的消费者,很容易对“确诊即赔”产生一些误解,今天我就来谈一谈重疾险到底是怎么赔付的。
重疾理赔有条件
相信大部分人所理解的确诊,是在医院检查后医生给出的病情结论,对应到具体的病种,是明确的“是”或“否”的关系。
但是重疾险所说的确诊,没有这么简单,条款中会写明每一个病种的赔付条件,必须达到条款约定的“状态”,才能得到赔付。
真正确诊即赔的重疾很少,很多重疾要病到一定程度,甚至是进行了某项手术后,保险公司才会理赔。
每种重疾的理赔条件都不一样,市面上的重疾险一保就是100多种重疾,挨个分析不现实,我就以最高发的25种重疾为例,大致讲讲,重疾是什么时候赔。
某重疾险中25种高发重疾的理赔条款:
这25种重疾,占所有重疾险理赔的95%。而且,2007年保监会制定的《重大疾病保险的疾病定义实用规范》中对这25种重疾的定义和理赔条款都做了规定,并要求所有的重疾险产品都必须包含这25种重疾。
这25种重疾,并不全是普通意义上的疾病,有伤残,甚至还有手术。
一、“手术”怎么赔?
其实,重疾险保的“手术”,本质上保的也是疾病。
因为这6种手术,分别是某种或某类疾病发展到严重阶段的必要治疗手段。
例如冠心病,病情较轻时只要积极治疗甚至不影响生活,但病情严重时会危及生命,需要开胸进行冠状动脉搭桥术。
假如确诊冠心病就赔,怕不是要把保险公司赔破产。
所以将冠状动脉搭桥术作为判断冠心病病情严重与否的标准,做了手术,说明病情严重,赔;不做就不赔。
这也符合重疾险保重疾的理念。
所以,这6种疾病的理赔标准是,做了保险合同上规定的手术后理赔!
但尿毒症有点儿特殊,由于患病的人太多,肾源供不应求,很多病人要排上一年左右的队才能等到肾移植手术,所以,只要连续90天进行了规律的肾透析,也能获得理赔。
二、伤残怎么赔?
伤残类的重疾赔付起来就比较复杂了。
有确诊即赔的:
例如:严重Ⅲ度烧伤,只要烧伤程度为Ⅲ度,且烧伤面积达到全身表面积的20%或20%以上,就能获得理赔。
也有需要等待观察一段时间才赔的:
例如瘫痪,医学上两肢或两肢以上功能丧失就能诊断为瘫痪。
但导致瘫痪的原因有很多,有神经受损导致的永久性瘫痪,也有骨折等外伤导致的暂时性瘫痪。
但重疾险只保的是大病、重病,怎么判断赔还是不赔呢?
所以合同规定,瘫痪确诊180天后,仍有两肢或两肢以上三大关节中的两大关节仍然完全僵硬不能活动,保险公司理赔。
瘫痪180天仍治不好的,就可以看作永久瘫痪,是很严重的疾病了,理赔理所当然。
但这里有点需要大家注意,如果被保人在这180天内死亡,而该重疾险又没有身故责任的话,原则上是不能获得理赔的。
8种伤残中,确诊即赔的有4种,等待观察一段时间后病情仍未好转再理赔的有4种:
三、疾病怎么赔?
疾病类的理赔最为复杂。
11种疾病中,只有恶性肿瘤(癌症)一种是确诊即赔的。
剩下的10种,都需要达到合同约定状态时才能获得理赔。
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有病情发展到一定程度才赔的:
例如急性心肌梗塞,临床确诊后,还需要达到以下四个条件中的三项才能获得理赔:
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典型临床表现,例如急性胸痛等;
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新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;
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心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;
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发病90日后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。
和我们想象的,只要有心肌梗塞的症状,就可以获得赔付是不一样的。
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有病情持续一定时间才赔的:
例如脑中风后遗症,通常脑中风发作都会导致一些后遗症,但保险合同规定脑中风180天后仍遗留下列1种或一种以上的后遗症的才理赔。
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一肢或一肢以上的肢体机能完全丧失;
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语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
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自主生活能力完全丧失,无法独立完成6项基本日常生活活动中的3项或3项以上。
总结:
25种重疾中,真正确诊即赔的只有:
伤残类的:双耳失聪、双目失明、多个肢体缺失、严重Ⅲ度烧伤
疾病类的:恶性肿瘤(癌症)
其余的20种重疾,要么是进行特定重疾后才能赔,要么是达到约定状态才能赔。
还是有一定的理赔门槛的,这一点大家要明确。
重疾险的出现,其初衷是让普通大众都看得起病,避免因为治病而散尽家财。给付型的赔偿方式,一方面是为了保证病人付得起高昂的医疗费,另一方面也能补充收入损失,让病人能安心治病。如果理赔的标准不够严谨,出现了“滥赔”的情况,就造成了资源的浪费。
所以重疾险设置这些赔付门槛,是有一定的意义的,确保了理赔款真正用在那些经济损失巨大的病人身上。
温馨提示:投资有风险,选择需谨慎。