最近有一起恶性肿瘤拒赔案，很有典型性，今天跟大家仔细聊聊。

01

2019年7月2日，江苏扬州仪征的张女士在中X人寿公司购买了一份25万保额的重疾险，保障期终身，保费8844元。

谈到为何要买重疾险，张女士说，她本来是抵触买保险的，直到得知一个亲戚，年纪轻轻就被查出癌症，幸好买过商业保险获得了不少赔偿金。

今年7月，张女士如期交了第二笔保费。

同月，张女士在一次运动过后，感觉腹部有些疼痛，她前往仪征某卫生院进行检测，医生建议立即去上级医院就诊。

8月，张女士先后前往了两家医院，确诊患有交界恶性肿瘤，经过手术，医生切除了她的病变部位。

张女士说，主治医生嘱咐她要注意休息，定期复查，此病有转移复发的可能。

出院后，张女士向保险公司提交病例资料和理赔申请，期间保险公司向她追要了一些补充材料，但最后的理赔结论是：交界恶性肿瘤不属于理赔范围，拒赔。

张女士与保险公司进行过沟通协商，保险公司作出让步，可以通融理赔几万元，但是张女士不接受，她认为：保险公司应该按照合同行事，要么是全额理赔，要么就一分不赔。

张女士随后向法院提起诉讼，诉讼理由主要有以下2点：

1.保险条款中，针对重大疾病的范围，包括恶性肿瘤;

2.保险条款针对恶性肿瘤的免责内容，没有提到交界恶性肿瘤。

而保险公司的拒赔理由，主要是依据保险条款中，关于“恶性肿瘤”的定义：

“恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。”

对于“交界恶性肿瘤”，保险公司认为，该恶性肿瘤的严重程度，并未到扩散级别。

我查了一下ICD-10D的分类，恶性肿瘤的编码是C开头的：

而交界恶性肿瘤编码划归D37-D48之列，属于“特性未定或动态未知的肿瘤”，并不在恶性肿瘤之列；保险公司应该就是据此给出的拒赔。

但是从近年来，关于“交界恶性肿瘤”的司法判案中，鲜有保险公司胜诉的情况，因为对于疾病拒赔的举证责任在保险公司一方；因为保险条款是由保险公司拟定，其中有争议的部分，法院会按照有利于投保人的角度进行解读解释。

这在法律上，称之为“不利于解释原则”。

例1：（2015）珠中法民二终字第125号，中国人寿珠海分公司对客户“卵巢粘液性囊腺瘤伴局灶性交界性病变”拒赔，法院一审和二审都判决保险公司赔付30万保险金；

例2：（2018）苏13民终2173号，中国人寿宿迁分公司对客户“交界性肿瘤”拒赔，法院根据不利于解释规则，判决保险公司赔付保险金；

例3：（2019）苏01民终10684号，平安拒赔客户“低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤”，称其是交界性肿瘤，法院一审和二审都判决保险公司赔付20万保险金；

例4：（2019）京02民终9030号，新华人寿北京分公司，拒赔交界性肿瘤，一审二审都判决保险公司赔付10万保险金；

例5：（2015）锡商终字第00898号，太平人寿江阴支公司拒赔客户“卵巢交界性浆液性囊腺瘤”，法院根据不利于解释规则，一审和二审都判决保险公司赔付10万保险金；

例6：（2014）京铁民（商）初字第570号，中美联泰大都会北京分公司，拒赔客户陈某“卵巢交界恶性肿瘤”，法院判决保险公司赔付10万保险金。

该案将于近期开庭，大概率投保人会获胜，可以获赔25万理赔金。

02

再来说说重疾险新定义。

2019年，银保监会牵头各家保险公司，开始拟定重疾险的理赔定义，梳理规范这些理赔争议纠纷点。

根据新规，从2月份开始，各家公司的所有老重疾险全部停售下架，随之而来的新定义重疾险，对于“交界恶性肿瘤”的理赔，就有了明确的规定，不再模糊，那就是：

不赔！

按新定义，不论是重疾、还是轻症，交界性肿瘤都不在赔付范围内。

新定义下，针对恶性肿瘤的理赔标准变得更严格，对比如下：

其实我们从名字上就可以看出，老产品的疾病理赔名字是“恶性肿瘤”，新产品叫“严重恶性肿瘤”。

所以，江苏张女士这起拒赔案，真的是活生生的“旧重疾险更值得买”的应景广告啊。

所以，给大家的建议是，趁着新规正式实行前，我们还有2周时间可以买进老产品，可以给自己或家人多配一些保额，已经买了的，也可以考虑加保。

最后还是要唠叨一句，虽然都是老定义下的重疾险，市面上的重疾险产品，也是同样分好坏的，性价比差的，保障少，价格贵一倍，买进了那就是买了个寂寞啊~