从百万医疗保险到“相互宝”，再到惠民保险，一款款现象级产品的出现，搅动着保险市场风云。

  今年以来，惠民保险如火如荼地在全国铺展开来，广州、福建、浙江、江苏、山东、山西、湖北、贵州、广西、安徽、河南、辽宁、宁夏、北京等地相继有产品上线。

  “买它”！成了不少人对惠民保险的态度。

  但是，因“投保门槛低，保费价格低”的突出优势而广受欢迎的惠民保险，有着更多需要探讨的问题。

  各地销售情况为何冷热不均？

  虽然惠民保险在各地开展得如火如荼，但实际销售情况却各异。在几十座参与的城市中，有的城市投保人数超百万，有的未超10%，甚至还有的1%都不到。

  究其原因，不同地市之间，政府加持及参与程度、当地人群对保险认知，以及惠民保险销售期限等因素都会对销售情况产生影响。

  这一现象自然也被参与者看在眼中。腾讯微保相关负责人对21世纪经济报道记者分析称，这主要和当地经济发展水平、政府参与程度、居民参保意识、社保覆盖率、推广深入程度以及以及第三方合作平台和保险公司推广策略等多种因素息息相关。

  其中，“地方定制化惠民保险从诞生伊始就带有鲜明的服务属性，包括各种特药服务，这从某种程度上说明，健康保险附带服务的重要性日益凸显，资源的整合程度与服务提供的优质程度，决定了惠民保险推广的成功与否。”腾讯微保相关负责人强调。

  东吴人寿相关负责人对21世纪经济报道记者坦言，我们观察到，并不是每座城市的惠民保险都产生了规模效应。具体而言，一是受限于当地经济能力和民众的认知程度，并不适合所有地区或保险公司都去发展；二是政府部门的支持力度对于参保率影响较大，政府支持力度越大，参保率越容易提升；三是推广方式的差异，包括是否做到线上线下，立体宣传，深入到社区、村镇、企业推广等。

  基于此，东吴人寿相关负责人给出了自己的判断。“惠民保险将呈现出三个发展趋势：一是各家保险公司依托自身资源禀赋，大力布局惠民保险，短期内有较快发展，存在一定程度竞争；二是受限于地方政府政策、当地经济能力和民众认知程度，并不适合所有地区或者保险公司都去发展惠民保险；三是国家医保局和银保监会在更高层次出台规范性意见，引导行业健康稳健发展。”

  理性发展惠民保险显得格外重要。国富人寿相关负责人告诉21世纪经济报道记者，惠民保险在今年的集中式爆发，折射出下沉市场的广阔空间。对于商业保险，下沉市场不存在需不需要的问题，只是时间问题，需要培养的过程。保险公司如果想要压低成本、“跑马圈地”地开展这类业务，则不可取，因为当地市场如果第一家没有做好，后来者也难做起来，这包括地方政府的信任、消费者的比价、对同类产品的消费信心等因素，因此保险公司入局惠民保险市场，不能盲目抱着“跑马圈地”的心态进入。

  北京工商大学保险专业副主任宋占军建议，从长远角度看，建议银保监会和国家医保局联合出台惠民保类商业医疗保险发展规范性文件，参照税优健康险的业务管理模式，从经营资质、产品报备等方面加以完善。

  究竟哪些人群适合惠民保险？

  惠民保险究竟适合于哪类人群？整体来看，惠民保险具有不限年龄、不限职业、无需体检、价格较低等优势，是当前市场上极具性价比的产品之一。

  惠民保险对于三类人群比较合适：一是对于无法通过百万医疗险等其他商业保险健康告知的人群；二是对于高龄老人来说，无法购买商业保险，可以选择惠民保险作为补充保障；三是对于一些低收入家庭或贫困家庭来说，能够让他们以极低的成本构建起必须的健康保障，对于解决因病致贫、因病返贫等问题具有重要意义。

  中国太保对21世纪经济报道记者称，太保寿险基于各个城市实际情况进行“一城一策”产品定制，扩大受益人群，基本做到非标体、带病、高龄人群可保。

  国富人寿相关负责人认为，作为一款基本医保初步补充的普惠型产品，惠民保险几十元的定价无疑是实惠的。作为发生高额住院医疗费用时，补充基本医疗支付范围内个人自付部分的保障，惠民保险在减轻个人高额医疗费用负担上可以发挥重要作用。

  “价格足够低，保额也足够高且基本上不限年龄、职业，放开了既往症用户的准入，所以确实划算。”水滴公司总精算师滕辉对21世纪经济报道记者说。

  值得一提的是，惠民保险重要的一项责任是特药，多数惠民保险对这类责任提供0免赔服务，这是因为肿瘤发生率在全部重疾中的比例占到60%，而肿瘤治疗的开销中，相当一部分都是来自药物，市场对这类服务需求迫切。

  但没有任何一款产品是“一保到底”的。惠民保险是有免赔额“门槛”的，“惠民保险有价格普惠的属性，自然一定程度上也会受到免赔额的门槛制约。其设计初衷，是一款保险教育和入门型产品，是立足于解决参保人的高额医疗费用支出问题。”某保险公司健康保险业务负责人对21世纪经济报道记者表示。

  多数惠民保险是在基本医保报销基础上再报销自费部分。通常而言，一旦生病，到达基本医保起付线后，先会得到基本医保报销，基本医保报销后自费超过1万元部分由大病医保报销75%，剩余25%的自费部分需要超过1-2万元时才能达到惠民保险的起付线。这意味着，当个人整体医疗费用部分接近4-5万元的时候，才会得到惠民保险的赔付。

  此外，多数惠民保险虽然不限制既往症群体投保，但并非没有理赔限制。例如，某款惠民保险条款显示，恶性肿瘤，肝肾功能不全、肝硬化等肝肾疾病，心脑血管及糖脂代谢疾病，慢性阻碍性肺病等肺部疾病，包括系统性红斑狼疮、瘫痪、溃疡性结肠炎、再生障碍性贫血、植物人、HIV感染等其他疾病均为除外责任。

  滕辉解释称，有理赔限制是必然的，不存在没有任何理赔限制的产品。大部分惠民保险虽然承保有既往症的群体，但由既往症本身导致的医疗费用是不予赔付的。另外，由于保费足够低，所以必须通过医疗保险、大病补充、免赔额的“门槛”来控制可获赔概率和金额。惠民保险和百万医疗保险一样，目的并不是解决所有人的医疗费用报销问题，而是对一定情况下医疗费用过高的经济补偿问题，避免人民群众因病致贫、因病返贫或无钱就医的困境。

  “政府主导”、“政府指导”哪种模式好？

  早在2015年，深圳推出“重特大疾病补充医疗保险”，采取“个人账户划扣+企业团体投保+个人自愿缴费”模式，惠民保险便已诞生。

  大家养老保险政府业务事业部总经理李云峰正是这一项目的参与者。李云峰表示，深圳的这一模式，让保险与市民更加亲近，“花小钱保大病”；从社会组织模式上，引入个账符合条件人群的“自动加入、自由退出”模式；从社会成本上，实现相对低的宣传推广成本、运营成本（共享医保的结算网络，实现一站式理赔）、相对优的体验，也使得创新生物药的支付问题得以解决。

  公开数据显示，得益于深圳政府和医保局等部门的大力推动，2019年，该项目参保人数达到750万人，较首年2015年的485万人，参保人数增加了264万人，覆盖全市基本医疗保险参保人总数的50.4%。

  随后，惠民保险陆续在几个城市落地，但更多采取的是政府指导，而非政府主导的模式。“无论是政府主导，还是政府指导的模式，都比传统的代理人和互联网模式更有优势。”李云峰称。

  清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心专家朱俊生告诉21世纪经济报道记者，对于惠民保险，有的城市积极参与，有的城市谨慎观望。“积极参与的城市会协调多部门共同参与课题调研，提供相应数据统计支持；谨慎观望的城市认为这是商业保险，超出管理职责，以及对商业保险后续理赔可能产生纠纷的担忧，采取不支持、不反对的态度，没有深度参与。”

  安盛天平对21世纪经济报道记者称，惠民保险作为普惠型补充医疗保险，通常以政府指导、商保承办、城市定制、衔接医保为模式，多方合作共同为市民提供可负担的全方位保险保障服务。在不同项目中政府的参与程度各异，采取一城一策的差异化模式，能够充分结合当地医疗及医疗保障实际情况，有针对性地提供惠民利民的健康解决方案。

  今年3月，中共中央、国务院发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。”

  这项政策被认为加速了惠民保险的爆发式增长。

  普华永道中国金融行业管理咨询合伙人周瑾对21世纪经济报道记者表示，惠民保险的加速发展有三方面因素：政策鼓励，消费者的刚性需求，以及保险机构的合作创新。

  朱俊生认为，惠民保险的定位介于基本医保和商业保险之间，本质是商业保险。作为基本医保的补充，惠民保险对医保外的药品和医保后医疗费用的补偿进行了积极探索，可以支持基本医保降低大病、特药等方面的支出。

  不仅如此，在李云峰眼中，惠民保险是可供探索的保险模式。他以全球健康险巨头联合健康保险为例分析称，“在联合健康保险的业务结构中，90%多业务属于政府法定保险，其中协助政府老人和低收入人群的保险占65%，企业团体保险占29%，仅剩余不到10%的业务是纯粹的商业保险。需要说明的是，政府法定保险虽然是法律规定强制购买的，但可以委托商业保险公司管理和服务。由此看来，保险公司通过参与政府的医保项目，获得能力提升和业务发展是一条重要的路径，同时保险公司协助政府做好管理和服务，双方均可受益。”

  地方政府参与其中如何确立边界？

  但初期，惠民保险也存在一些问题。比如，有的保险公司召开惠民保险新闻发布会时，会拉政府站台，冠以政府指导名义，借此对外宣传，因此也产生了行政资源被滥用的质疑。“政府是出于好意，不增加财政负担，市民自愿购买一份高性价比的产品，可以提高保险保障，解决因病致贫的问题。”某保险公司负责人对21世纪经济报道记者坦言。

  长沙“星惠保”的操作就令市场“丈二和尚摸不着头脑”。今年6月，长沙“星惠保”宣称是湖南首款普惠型补充医疗保险，新闻发布会和宣传上随处可见湖南医保局、长沙医保局作为指导单位的字样，但半个月后，长沙医保局发布公告明确回应，该局并未对“星惠保”进行任何业务指导。

  地方政府意识到这一问题后，立即禁止类似宣传，保险公司也调整了策略，改为寻求政策支持，使惠民保险真正成为“政府指导”。在防止行政资源被滥用的情况下，一些城市积极出台政策，提供医疗数据、政府流量支持，征求保险公司意见，逐步修改完善。

  前述某保险公司负责人认为，如果是政府主导并采用深度参与的形式，政府的要求或有三点：一是参与的保险公司允许已患病的市民购买，同时有能力提高参保率；二是保险公司在获得基本医保数据的基础上，能够给出合理的定价；三是为了更加合理公平，多数政府主导的项目大都采用多家保险公司共保的形式。

  李云峰认为，与大病保险和长期照护保险这类政策性业务不同，面对保险公司寻求支持和推动惠民保险发展的诉求，如何公平合理地支持、确定好彼此边界，让每家保险公司都有公平参与的机会，是摆在政府主管部门面前的一道必选题。

  在发展惠民保险上，每座城市都有多家保险公司寻求当地政策支持，政府主管部门对此也都较为慎重，尤其是医保待遇清单之外的保障内容。目前，有的惠民保险是医保局指导，有的则是民政局指导。

  李云峰建议，可以参考美国类似Medicare Advantage中政府与保险公司的合作模式。“美国联邦医保中心制定出一整套竞争规则，即美国联邦医保中心邀请有实力的保险公司设计产品，每家公司只要符合基本条件均可参与，每年10月中旬都有为期一月有余的投保开放期，政府公布每家公司的综合实力、服务星级评价标准，市民参考政府公布的信息进行自愿参保。目前，美国已有36%符合资格的参保人选择政府与公司联合开发的产品，随着保险公司补充了管理资源，Medicare人群的住院率和费用增速也明显下降，实现了双赢。而保险公司通过政府合作，获得了规模性的市场机会。”

  李云峰续称，在产品和推广之外，保险公司的核心是风险管理，在不同城市赔付情况差异较大，有的城市初期出现过综合成本率超100%的情况，而有的后期开展的城市也有赔付预期好于定价的情况。如何与政府合作，开展专业管理，合理控制风险，是保险公司竞争的核心能力所在。传统的共保管理主要是依托主承保公司，但惠民保险需要每个公司都参与管理，并体现出差异化能力，可以每个保险公司负责一个片区或人群，以此开展专业管理和服务，看每个地区的参保率、费用管理水平、服务满意度等指标，逐渐体现差异化的能力。

  是否会对百万医疗保险“降维打击”？

  惠民保险的爆发式增长，是否会对“网红”百万医疗保险产生“降维打击”？

  作为百万医疗保险的重要“推手”，滕辉表示：“惠民保险本质上属于简化版本的百万医疗保险，比如有的去掉了医保目录外的项目，也有的虽然保留了医保目录内项目但增加了赔付比例限制， 保额通常也比百万医疗保险低一些。”

  百万医疗保险和惠民保险同属于商业保险，惠民保险是对现有医疗保险的一种补充，它的落地是现有医疗保险进一步普惠下沉的体现，二者在投保门槛、保障范围、报销比例等方面具有一定差异。

  具体而言，二者在价格和投保年龄限制上有所不同，百万医疗保险保障不限医保目录，保障范围更广，通常报销比例和额度也更高一些，投保无地域限制；惠民保险投保门槛更低，如不限参保年龄、不限健康状况、既往病症少等，每年只要几十元，且通常是以城市为单位。

  腾讯微保相关负责人分析称，相较而言，百万医疗保险保障更全、保额更高，提供的健康服务和健康保障更为全面且深度，但健康告知也更为严格，对于年轻群体或者身体状况较好的人群是不错的选择；但对于带病人群或因年龄问题无法投保的人群来说，核保更宽松的惠民保险则更适合。因此，二者之间并不存在着严格意义上的竞争关系，而是为满足不同人群保障需求推出的两款产品。

  整体而言，二者同是医疗保险供给侧改革的代表性产品，诞生的背景均是基于消费者的保障需求，同样在构建多层次医疗保障体系上发挥着重要作用。

  滕辉认为，短期来看，惠民保险对百万医疗保险会产生一定影响，部分价格敏感的客户会转投惠民保险。但惠民保险毕竟在赔付项目上受到一定限制，且百万医疗保险本身价格也不高，所以相对理性的客户还是会留在百万医疗保险内。 一部分有既往症、高年龄段的客户，由于不属于百万医疗保险的承保范围内人群，可能就只能购买惠民保险。

  腾讯微保相关负责人表示，短期看来，由于惠民保险的火爆，百万医疗保险市场似乎受到了一定程度地挤压；但长远看，惠民保险与百万医疗保险有着各自优势，保障内容各具特色，可以满足差异化的保障需求。

  更为重要的是，这将对医疗保险市场格局将产生深远影响。滕辉表示，如果未来惠民保险足够普及，客户通过惠民保对保险有了一定认知，可能会寻求更好保障的医疗保险，比如百万医疗保险，也有可能对重疾保险有一定的推动作用。对于掌握了大量惠民保险客户的保险公司而言，在后续保险产品的转化上，会赢得先机。

  存在“超赔”风险如何有效避免？

  “低价”无疑是惠民保险的一大核心竞争优势，同时在投保门槛上设置了宽松的标准，比如不限年龄、不限职业、不限健康状况、既往病症限制少等，但这是否也会给保险公司带来“超赔”的风险？

  事实上，惠民保险如果出现参保量未达到预期规模、参保人群分布与精算预期差异较大等情况，一定程度上会给保险公司带来短期赔付激增的风险，继而影响后续项目的可持续性或方案的稳定性。

  滕辉认为，从理论上看，可能会存在“超赔”，即惠民保险池子赔穿的风险，特别是大量高年龄、高风险的用户以较低的核保门槛进入到惠民保险的用户池，加上保费较低，导致赔穿。

  对于避免这一风险的方式，滕辉建议，一是要承保足够多的健康人群，稀释风险； 二是要设立合理的免赔额和赔付比例，避免在惠民保险之间形成比拼免赔额、比拼赔付比例、比拼费率的恶行竞争；三是要及时动态调整产品形态和费率；四是要加强用户的转化，引导用户投保其他的商业健康险产品、寿险及意外险产品甚至财险产品，通过其他产品的利润来弥补惠民保险可能产生的亏损。

  保险公司在惠民保险上普遍坚持“保本微利”原则，甚至愿担“平本微亏”的风险。东吴人寿相关负责人表示，从长远看，保险公司看重的是客户积累和持续服务能力，期望获得更高忠实度的客户，与客户高频互动，产生粘性，后续向客户提供更有价值的产品、更高层次的服务，建立完整的普惠保险生态平台。此外，惠民保险在推广过程中，对公司品牌也会起到较好的宣传作用。

  在这一过程中，金融科技、健康管理等都可以在一定程度上发挥作用。腾讯微保相关负责人指出，对于微保而言，依托腾讯的科技能力，结合当地医保部门的数据分析，对本地高发病情、高年龄段人群等进行风险评估，帮助保险公司对产品进行合理定价，将风险控制合理范围内。

  国富人寿相关负责人介绍，“惠桂保”在参保端口引入了智能核保风控系统，通过精细化运营以控制项目风险，因此目前来看，存在“超赔”的风险性比较低。

  因数健康相关负责人对21世纪经济报道记者表示，健康管理服务是为了促进健康、减少疾病发生、延缓疾病进展，从而达到提升被保险人健康水平和减少理赔的双赢。

  此外，官方的指导和支持也十分重要。根据腾讯微保相关负责人的观察，真正的惠民保险能够得到政府主管部门在产品设计上的指导，这使得惠民保的定价和保障设计因地制宜，符合当地医疗支出水平和实际医疗保障需求，同时可以让保险公司“保本微利”，基本有健康的营收空间，但核心是让利民众，做民生普惠。官方的精准指导，已经超越商业精算基础，核心医保数据提供定价依据，以保障风险可控。

  保险公司如何与“靠谱”第三方合作？

  值得一提的是，惠民保险并非各地都仅有一家保险公司承保，也并非仅有保险公司一类主体参与，还有其他第三方机构。

  不同城市模式不同， 有的城市是医保局牵头，联合多家保险公司、保险中介机构、特药机构进行惠民保险的开发、宣传和销售；有的城市是某个或者多个保险公司牵头，邀请相关政府部门进行业务指导。

  在由多家保险公司共同承保的惠民保险中，一般分为主承保（首席承保）和次承保公司。主承保公司份额较高，承担出单和主力推动销售的任务。次承保公司负责销售推广和分摊风险的任务。为了保证产品的可持续运营，多家保险公司共同承保的“共保体”创新模式受到越来越多青睐。

  对于第三方机构的作用，东吴人寿相关负责人表示，第三方机构在特药服务、资源整合等方面具有一定优势。无论哪家保险公司，都愿意和“靠谱”的第三方机构合作。

  所谓“靠谱”，主要体现在三个方面：一是特药服务能力靠谱。目前普惠医疗保险大多包含特药责任，对于第三方的特药服务能力要求较高；二是技术服务能力靠谱。大多数城市普惠医疗保险投保平台都是依托第三方开发的；三是市场推广能力靠谱。普惠医疗保险是否能够持续稳定经营，很重要的一点就是要提高参保率，所以宣传推广、触达更多客户的能力至关重要，这也是第三方机构在普惠医疗保险领域的价值所在。

  滕辉表示，保险中介机构可以扩大销售面，特别是互联网平台可以提高销售效率；特药机构提供特药的服务，因为保险公司自身无法直接提供特药的服务。这些机构的参与，提高了产品的吸引力，增强了保险的服务能力，提高了销售效率，扩大了客户覆盖面。

  “反过来，对于保险中介机构和特药机构而言，提供了更多接触用户和获客的机会。对特药机构而言，扩大了使用特药服务的群体基数，容易使特药机构形成规模效应，从而可以从药企层面获得更好的药品价格条件。”滕辉称。

  某保险中介机构负责人告诉21世纪经济报道记者，惠民保险的渠道费用较低，因为惠民的成分，定价较低，预定附加费用率也较低。

  腾讯微保相关负责人表示，目前，惠民保险在全国多个城市迅速铺开，既有地方政府、保险公司的积极身影，也离不开第三方平台的参与。由于背景各异，第三方平台发挥的作用也不尽相同，从方案雏形、产品开发，到上线后的运营推广等都会涉及。比如一些具有医疗背景的第三方公司，可以基于医患临床需求更快速地嫁接医疗保障服务。“腾讯微保既能作为互联网平台提供安全稳定的技术支持，又能在腾讯产业互联网的大战略之下连接保险公司、药企、健康管理、医药平台公司等资源，本身还是保险代理平台有资质连接保险公司进行产品销售推广。”

  保险公司运营发展如何应对挑战？

  一款款“现象级”产品的出现，给保险公司带来了更多启示。腾讯微保相关负责人坦言，地方定制化惠民保险是保险公司选择切入下沉市场的方式之一。因此，惠民保险作为一种全新的健康保险种类，倒逼着保险公司等参与方进行产品及服务的改革创新。

  具体而言，首先是产品及服务的“定制化”将成为趋势。惠民保险大多以城市为单位，在保障上往往采取“一城一策”的模式，产品具有定制化的特点；其次是对合作平台的整合营销能力有了更高的要求。目前全国已有几十个城市上线了惠民保险，但产品渗透率有天差地别的不同，这其中平台对产品的后续运营及推广能力起到重要作用。

  滕辉指出，惠民保险是强运营产品，仅通过惠民保险业务本身，很难给保险公司带来足够多的保费收入或利润，但由此而产生的运营投入成本并不低。因此，保险公司对用户后续的二次开发、精细化运营，将面临更高挑战。

  妙健康副总裁林俊峰对21世纪经济报道记者坦言，在这一过程中需要注意的是，惠民保险对参与项目的保险公司的运营要求较高。经过一段时间的发展与运营之后，会有一部分保险公司因为运营能力不足被迫退出市场，也有部分保险公司不会涉足这个市场。未来的突破点在于和健康管理的结合，降低疾病风险，从源头实现控费。因此，市场最终属于能提供完善医疗服务和真正健康保障的保险公司。

  国富人寿相关负责人表示，惠民保险对保险公司未来产品开发提供了更好的数据支持及更为准确的客户群体画像，惠民保险参保人数众多、参保地域广泛，对保险公司的运营也提出了新的要求，在优化传统保险运营模式的基础上，保险公司需要采用大数据等新技术提升风险管理水平，并借助互联网等信息技术手段，简化流程，提升服务效率。

  东吴人寿相关负责人建议，保险公司要在总体的发展战略上做好三个“明确”：一是明确专业化经营方向；二是明确经营的核心价值理念；三是明确参与社保经办与产品创新相结合的发展战略。“市场的定位客观上要求保险公司必须专业化经营健康保险，才能发挥核心竞争力和服务优势，保险公司应从组织变革、经营体系、队伍建设三个方面努力提高专业化经营水平；健康保险未来的大发展不单纯是保险产品的开发与销售，而更多的是构建由医疗服务、药品供应、健康管理、护理养老等多产业组成的健康服务链和利益共享链。”

  该负责人补充说：“商业保险提供经办管理服务，意义不仅在于减少政府事务性负担，更在于厘清政府职能和责任、提升政府公共管理和社会服务水平。从这个角度看待商业健康保险，它在未来中国医疗保障管理体系整体改革与完善中，将发挥无法替代的作用。”