以前做产品测评的时候，我曾多次和大家推荐支付宝的好医保·长期医疗，这款产品保障好、费率低，整体性价比很高。

        说实话，好医保是支付宝平台 独家定制的产品，我们并没有销售资格。所以此前的大力推荐，并没有利益诉求，纯粹就是想帮大家买到好产品。
 
        但是近期发生的两件事，让我对这款产品彻底改观，今后也不会再推荐它。

        这两件事情都和拒赔有关，今天我会详细给大家做个分析。还想购买好医保的朋友，建议看完文章再做决定。

        好医保的两个拒赔案

        拒赔案一

        最近，网友小英（化名）在微博发文，称遭到了好医保的恶意拒赔。

       事情是这样的：

       小英在支付宝平台为母亲投保了好医保·长期医疗。

       后来，母亲确诊卵巢癌，并住院治疗。

      于是，小英向人保健康申请理赔，结果却遭到保险公司拒赔，而且还解除了保险合同。

      理由是，她的母亲在投保前就查出子宫肌瘤，但是投保时没有如实告知。

      小英认为保险公司属于恶意拒赔，表示会追究到底。

     那么，好医保这次拒赔，到底是否合理呢？我们一起来分析一下。

     好医保·长期医疗一共有两个版本，前一个版本的健康要求比较宽松，后一个版本则相对严格。

     根据小英在微博晒出的健康告知，可以推断她为母亲投保的是老版的好医保，也就是健康要求相对宽松的版本，如下：

     原版好医保健康告知

    人保给出的拒赔理由，是投保人未如实告知子宫肌瘤，违反了健告第二项“肿瘤”的告知义务。

     所以问题的关键是，子宫肌瘤到底是否属于肿瘤？

     肿瘤，其实有良性肿瘤和恶性肿瘤之分。恶性肿瘤，也就是我们常说的癌症，如乳腺癌、直肠癌等；而良性肿瘤，是指未发生恶变的肿瘤，常见的有子宫肌瘤、乳腺纤维瘤、脂肪瘤等。

      因此，从医学角度出发，子宫肌瘤确实属于肿瘤。这样看来，人保以“未如实告知”为由拒赔，似乎也合情合理。

       然而，事情并没有那么简单。

      投保人虽然未如实告知，但是保险公司以此为由解除合同并拒绝赔付，实则是站不住脚的。

      我的理由有两点。

       第一，原版好医保健康告知缺乏应有的严谨性。

      事实上，大多数普通人并不具备专业的医学知识，包括九尾君身边的很多人，都认为肿瘤倾向于指代癌症，也就是恶性肿瘤。

      而子宫肌瘤，无论从疾病名称还是严重程度来看，都很难让人把它和肿瘤挂钩。

      显而易见，当事人小英也认为子宫肌瘤不属于肿瘤。

      事实上，医疗险的健康告知通常会考虑到普通人的医学认知。对于肿瘤的询问，表达往往比较严谨，比如尊享e生2020健告：

      询问范围明确涵盖了各种状态的肿瘤，包括良性、恶性以及性质不明的肿瘤。

      或许因为后期理赔的问题保单太多，人保官方在新版好医保的健告中，也改进了对肿瘤的问询：


     新版好医保健康告知

     这版的健告，虽然不如尊享e生详细，但好歹将肿瘤细分为了良性肿瘤和恶性肿瘤，多少可以引起投保人的注意，降低遗漏告知的概率。

     相比之下，原版好医保的健告只有简单的“肿瘤”二字，实在过于敷衍，显然是超出多数普通人的医学认知的。

     综上，原版好医保的健康告知缺乏应有的严谨性，保险公司是存在明显过错的，让用户来承担由此导致的全部损失，显然不合常理。

     第二，患有子宫肌瘤，并不会直接导致拒保或加费。

     在分析这一点之前，先给大家科普一条保险公司“合同解除权”相关的保险法。

     《保险法》第十六条（部分）：
      订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

      投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

      根据法条，投保人应当履行如实告知义务。如果未如实告知，且符合以下两种情况之一，保险公司才能解除合同。

       第一，未如实告知项足以影响是否同意承保；
       第二，未如实告知项会导致提高保险费率。

       举个例子，假设一款产品的健告同时问及疾病A和疾病B，若投保时如实告知，产品会对疾病A加费承保或拒保，对疾病B标体或除外承保。

       如果患有疾病A的路人甲和患有疾病B路人乙，均在未如实告知的情况下投保了该产品，那么后续发生保险事故，保险公司可以对路人甲拒赔，并解除合同；但是对路人乙，不得解约。如果发生合同约定的保险事故，应当理赔。

       这是因为路人甲未告知的情况会导致保险公司拒保或者加费，而路人乙的并不会。

       再回到好医保拒赔事件，要明确保险公司是否可以解除合同，就只要弄清一个问题：子宫肌瘤是否会导致保险公司拒保或者提高保险费率？

       为此，我特意去好医保的核保页面操作了一下，最后的结论如下：

       即便患有子宫肌瘤，好医保也可以除外承保，并没有出现拒保或提高保险费率这两种情形。

        因此，保险公司无权解除保险合同。

        那么，保险公司又能不能拒赔呢？这就要看保险事故是否属于合同约定的理赔范围了。

       子宫肌瘤的核保结论是可以承保，仅对子宫肌瘤及其恶变引起的治疗免责。

        而小英母亲所患卵巢癌，并非子宫肌瘤引起的恶变（和子宫肌瘤不存在因果关系），如果产生相关医疗费，属于合同约定的理赔范围，保险公司理应正常赔付。

        综上，好医保此次拒赔，不合情、不合理、不合法，也不合规。

        若将它直接定性为恶意拒赔，或许有些言重。但说它挑衅法律、无视规则，却毫不为过。

        当事人小英表示会追究到底，我对此也十分支持。

        拒赔案二

         无独有偶，今年八月份，贴吧一位用户小刚（化名），也发帖称自己遭到了好医保的无理拒赔。

       事情经过
        2019年6月份，小刚体检发现甲状腺结节，基本指征良好，无高度恶性提示。

        同年7月，小刚在支付宝投保了好医保·长期医疗。

        2020年5月，小刚到医院随访，B超发现新增右叶下结节，故行病理检查，最终确诊为甲状腺癌。

         同年7月，小刚向人保报案，并申请理赔，结果同样遭到拒赔。

         理由是，小刚所患甲状腺癌，属于既往症，不在赔付范围。

         说实话，这个拒赔案例，更让九尾君感到吃惊……

         还是来具体分析一下。

         首先，根据小刚投保好医保的时间，以及小刚的描述：

        我们可以明确，他投保的也是老版的好医保，而这个版本的好医保健康告知，并不涉及结节的问询。

       也就是说，即便患有甲状腺结节，也可以直接投保，所以小刚不存在未如实告知的情形。

        这一点，人保应当也是认同的，所以仅给出拒赔结论，而没有解除合同。

        那么，人保以既往症拒赔，是否合理呢？

        过去，我多次提过，目前市场上的医疗险，基本都存在既往症免责的规定。但是对于既往症的定义，不同的医疗险有不同注释，原版好医保的既往症定义比较宽松，如下：    

        甲状腺结节属于既往症，这一点没有争议。也就是说，因甲状腺结节直接导致的治疗费用，好医保不予报销，例如结节切除手术。

        但是要说甲状腺癌也是既往症，就有些牵强了。

        第一，从医学认知层面出发，甲状腺结节和甲状腺癌不属于同种疾病，肯定不能划等号。

        如果甲状腺结节属于甲状腺癌的既往症，按照同样的逻辑，胃炎是不是也能认定为胃癌的既往症？脂肪肝也可以认定为肝癌的既往症？

        这显然是无比荒唐的。

        所以，不能因为甲状腺结节是既往症，就说甲状腺癌也是既往症。

       第二，根据原版好医保的既往症定义，可以把既往症可以拆分为三种情况，即投保前已患、已知或应知的疾病和症状。

       小刚确诊甲状腺癌的时间，是在投保后第二年，显然不属于投保前已患的疾病；其次，按照正常认知，小刚也不可能在投保前已知或预知自己会得甲状腺癌（已知自己患癌，还无视疾病严重性，拖延一年再去治疗，逻辑上也说不通）。

        更何况，按照“谁主张，谁举证”的原则，若是保险公司认为小刚投保前就患有甲状腺癌，应当负责举证，而不是直接拒赔……

        因此，无论从哪个角度出发，甲状腺癌都不应当被认定为既往症。

        说实话，这个案例，九尾君想不到任何的拒赔理由。保险公司如此“惜赔”，实在出人意料。

        已经买了好医保，该不该退保？
 
        看完好医保“健康告知”和“既往症”的两大坑，很多用户，恐怕已经萌生退意。

        那么对于那些已经买了好医保，有没有必要退保呢？这里，我分几种情况，给大家一些建议：

        纯标体，几乎没有任何健康问题

        如果你投保的时候是纯标体，几乎找不出任何诊疗记录的污点，那么理赔时保险公司肯定不能以“未如实告知”或者既往症扯皮。这种情况下买的好医保最安全，也不用退保。

       但打开天窗说亮话，除了刚出生的孩子，还能找出几个这样的纯标体？

        患有良性肿瘤，且投保时未如实告知

        目前，人保已经明确表示不接受“补充告知”。

         因此，如果患有良性肿瘤，且在未如实告知的情况下投保了好医保，就只能先退保，再重新投保。

         以子宫肌瘤为例，重新投保时一定先要走智能核保，获得除外承保的结论后再正式投保。其他部位的良性肿瘤也一样：先走核保明确结论。

         当然，如果不想再要好医保，也可以直接替换成其他高性价比的百万医疗。

         患有结节，直接投保了老版好医保

         如果患有结节，并购买了老版好医保，之后结节相关部位发生癌症，确实可能被好医保以“既往症”拒赔。

          但是这个问题，我们也要理性看待，因为对于结节，大部分医疗险本身也是除外承保或者拒保的。

          因此，除非可以买到其他可以标体承保的医疗险，否则，不建议为此退保好医保。

           因为结节相关联部位发生恶变，除外承保的产品肯定赔不了；而好医保，通过诉讼大概率还能拿到赔付。手上多一张底牌，总不会吃亏。

          其他情况

          不少好医保（尤其是老版好医保）的用户可能还有一些其他的特殊情况，我在这里肯定不可能一一盘点。

           不过可以教大家判断自己的好医保是否存在理赔隐患。

          首先，明确是否存在未如实告知的情况。原版好医保的健康告知很不严谨，有一些偏概况性的问询。

          除了“肿瘤”，容易遗漏告知的还有“甲乙类法定传染病”，最常见的如肺结核；“心脏疾病”的问询也要注意，心脏方面或者心脏相关的疾病，都要告知。

          如果发现遗漏告知，必须退保后再重新投保，或者改投其他产品，否则，大概率会被拒保。

          其次，根据自己的病史，思考是否可能出现既往症相关的纠纷。

          明确的既往症肯定没有争议，比如投保前患有痔疮，投保后进行痔疮手术，无论是好医保，还是其他医疗险，肯定都不赔。

          但也有一些情况存在争议：比如，投保前有萎缩性胃炎，后来得了胃癌，赔不赔？投保前有轻度宫颈上皮内瘤变，后来得了宫颈癌，又是否赔付？

         大部分医疗险都没有这样的隐患。因为这类疾病通常会直接出现在健告中，投保前必须走核保，最后也能得到一个明确的结论，肯定不会有既往症方面的纠纷。

         而原版好医保的健康告知特别宽松，许多疾病都没有直接问及，后期理赔的时候，极有可能以“既往症免责”为由扯皮推诿。

          因此，如果存在不确定的特殊情况，可以先试试其他医疗险的核保结论，再决定好医保的去留问题。

         总结：

        不可否认，只从产品的角度来看，好医保的性价比确实高。

        但是纵观市场，能做到这两点的医疗险也不是没有，比如尊享e生2020，超越保2020等，同样兼顾保障性和性价比。

        让好医保真正脱颖而出的原因还有两个，一是产品拥有支付宝的背书，二是健康告知十分宽松。

        尤其是老版好医保，健告只有寥寥数条，连结节这样的常规性询问都没有。所以当年的好医保，其实以“标体“结论，收容了大量的“非标体”。这种做法看似降低了投保门槛，却也为日后的理赔埋了一颗定时炸弹。

         而这颗炸弹带来的恶果，最终却要由无数消费者来承担，由此看来，好医保做得实在有欠考虑。

         再从行业层面来看，好医保的流量很大，这两年奇葩拒赔案又层出不穷、波及甚广，这让本来就接受度不高的保险，更为人诟病了。这样的做法，对整个行业的正向发展都是不利的。

         反正吧，我不会再推荐好医保。

         今天就到这里了，有其他保险问题可以扫描下面二维码加我微信沟通

温馨提示：投资有风险，选择需谨慎。