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前些天一个咨询保险的朋友问我：看了条款觉得重疾险赔付很苛刻，他问了当医生的朋友，现在一些疾病的治疗手段变了，有些不需要开胸开颅，用微创或者腔镜就可以，按照重疾险合同条款写的来赔的话，很难满足赔付条件啊？
这个问题我跟他是这样解释：首先重疾险作为按照疾病病种和疾病情况赔付的险种，什么病能赔，病到什么程度会赔，是要由合同以条款标准规范的，从合同条款和理赔的严谨性上来说，赔付条款是要严格；这个问题我们一分为二来看：
第一：《健康保险管理办法(2019年最新版)》第二十三条(23条)的内容如下：保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
医疗险和重疾险都属于健康保险，会遵从健康保险管理办法执行，我们提到的微创或者介入手术是医学进步后的治疗方式，按照上述管理办法规定实现赔付。
第二：目前多数重疾险是包含了轻症、中症、重症的，现实很多时候得了某种疾病，不一定就是重症那么严重，随着人们健康和体检意识增强，很多疾病在早期就及时发现了，比如原位癌不是重症，但可以赔付轻症，再比如肝衰竭，在不同的疾病阶段轻症、中症、重症会作出明确的理赔条件描述。
我们听说了某种非常严重的疾病，但买的重疾险不赔，很可能是买的重疾险只有重症赔付，病人的情况并未达到重症赔付标准，但可能已经满足了轻症或者中症赔付标准，这时候就体现了购买包含轻症和中症的重疾险的重要性。合同条款是由监管部门层层监管的，什么疾病怎么赔付都有明确规定，保监会也规范了必含的占到重疾发病90%以上的28种重疾，按照条款应赔则赔。
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发布于2024-2-26 08:49 北京
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