百万医疗险，一直都是保险市场上的当红炸子鸡。

两三百块钱，就能买到几百万的保额。以超高的杠杆比，横扫整个保险市场。

有很多人质疑过，保费这么便宜，真的啥都能报销吗？

这一点不用怀疑，不管是大病还是小病，住院期间产生的床位费、手术费、药品费、检查费等等，经社保报销后超过免赔额的部分，绝大部分的医疗险都是按照100%的比例报销的。

一些优质的百万医疗，像超越保2020，甚至还能报销病人住院期间的膳食费，就连家人在医院陪护时的加床费及膳食费也能报销。

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不过有不少细心的朋友，因为条款里的一个词，对医疗险的报销制度还是充满了不安。

这个词就是，“医学必需”，有的医疗险写的是“必须且合理”。

这段话，字面上的解释是，只有医学必需的医疗费，保险公司才按约定承担保险责任。

如果是这样解释的话，就给医疗保障增加了很多的不确定性。

举个例子，如果我要做子宫肌瘤切除手术，有微创手术和剖腹手术两种，前者效果好恢复快，但费用是后者的两倍。

选微创手术当然是更好的，但是，如果保险公司以剖腹手术就足够治病，微创手术不符合“医学必需”为由拒赔，咋办。

还有，如果我骨折需要植入钢板，有进口和国产两种选择，要是我选用进口的，这属于“医学必需”吗？

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要回答这些问题，首先要知道啥叫“医学必需”。

超越保2020保险条款里是这样定义的：

医疗必需：指医疗费用符合下列所有条件：

• 1、治疗意外伤害或疾病所必须的项目；

• 2、不超过安全、足量治疗原则的项目；

• 3、由医生开具的处方药；

• 4、非实验性的、非研究性的项目；

• 5、与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致。

上面这个定义，非常笼统，而且很抽象。

尤其是前两点，“治疗意外伤害或疾病所必需的项目”，“不超过安全、足量治疗原则的项目”，并没有给出明确的界限。

举个例子：某患者因病住院，因为有医疗险，所以要求医生给他用价格更高的进口药。

如果医生认为便宜的国产药效果一样，但拧不过该患者，所以在病例报告上写：经与患者沟通，患者选用某进口药物进行治疗。

这种情况，因为是患者自己要求的，所以就不属于“医学必需”，不能报销。

但如果医生病例本上写的是：经诊断，需要服用某进口药进行治疗。

这时候，因为是医生做出的诊断，尽管价格更高，但仍符合“医学必需”的规定，可以获得赔偿。

总的来说，是不是“医学必需”，患者说了不算，保险公司说了也不算，只有医生说的才算。

现在来回答前面说到的两种情况。

不管是选择微创子宫肌瘤切除手术，还是选用进口的骨科钢板，只要医生认可，那就是“医学必需”，就能获得赔付。

毕竟，《健康保险管理办法》都说了，保险公司无权拒绝赔付合理的医疗服务费用。

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不过呢，有的情况下，医生认为必要的，并不一定能获得理赔。

举个例子，病人因骨折住院，但医生在治疗中发现该病人患有严重胃溃疡（既往症），所以，住院期间，又对该病人的胃溃疡进行了治疗。

这种情况，虽然骨折手术和胃溃疡治疗都是必需的，但保险公司只会报销骨折导致的医疗费，而胃溃疡的治疗费用是不会报销的。

因为，胃溃疡是既往症，不在保障范围内。

亦或者，明明只是脚部割伤，但拿去报销的账单上却有一两万的体检费。

什么癌症筛查、基因检查、优生优育检查等等毫不相干的检查一大堆。

这些检查，只要你想，医生都会给你开，但费用嘛，保险公司大概率是不会报销的。

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之所以有这么个“医学必需”的限制，主要还是为了防止有的被保险人“一处受伤，全身检查”、“一次住院，全身治疗”、“一个处方，全家带药”的情况出现。

另外，也避免了因为患者的主观意愿，滥用药物，造成不必要的保险理赔消耗。

总的来说，是出于控制赔付成本的考虑。

只要是正常的住院就医，理赔时并不会受到这个条款的限制。

而且，有这么个条款，也能避免医疗资源的滥用。

如果保险公司对理赔申请不加限制，不管合不合理的医疗费，全部照单全收，那结果就是，保司亏损，产品停售。

最后吃亏的，还是咱们这些投保人。

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